Nombre de personne au foyer* :

    Déclarant 1 :

      Nom* : Prénom* :

    Déclarant 2 :

    Nom : Prénom :

    N° de client :

    N° de bac vert (ordures ménagères) en place :

    N° de bac jaune (emballages) en place :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune :

    …

    Date d'acquisition (propriétaire) ou date de signature du bail (locataire)* :

    Téléphone* :

    Téléphone :

    E-mail* :

    Je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    8Mo maximum pour l'ensemble des pièces jointes

    Ma situation :

    *joindre le dépôt de plainte

     

    *Tout remplacement d’une carte cassée ou perdue de moins de 5 ans est facturé 10€

    Règlements possibles :

    • Chèque à l’ordre du Trésor Public à envoyer au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais

    • Espèces en venant aux horaires d’ouvertures au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais

    • Virement : information par mail à comptabilite2@syvalorm.fr

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

    * champ obligatoire

    Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant la clé.