Nombre de personne au foyer* :

    Nom* :

    Prénom* :

    Nom* :

    Prénom* :

    N° de client :

    N° de bac vert (ordures ménagères) en place :

    N° de bac jaune (emballages) en place :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    Ma situation :

    *joindre le dépôt de plainte

     

    *Tout remplacement d’une carte cassée ou perdue de moins de 5 ans est facturé 10€

    Règlements possibles :

    • Chèque à l’ordre du Trésor Public à envoyer au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais

    • Espèces en venant aux horaires d’ouvertures au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais/li>

    • Virement : information par mail à comptabilite2@syvalorm.fr

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

    * champ obligatoire

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