Nombre de personne au foyer* :

    Nom* :

    Prénom* :

    Nom* :

    Prénom* :

    N° de client* :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    Je décris ma demande ou ma question :

    Je joins un/des document(s) à ma demande

    Demande de prélèvement unique ou mensuel :

    Je télécharge et remplis le mandat de prélèvement de ma Communauté de Communes et le retourne en joignant un RIB (soit via le formulaire ci-dessus soit par voie postale au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais)

    Communauté de Communes Gesnois Bilurien

    Communauté de Communes des Vallées de la Braye et de l’Anille

     

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