Nombre de personne au foyer* :

    Nom* :

    Prénom* :

    Nom* :

    Prénom* :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    Problème de bac vert (ordures ménagères) :

    *joindre le dépôt de plainte

    N° du bac actuel si lisible

    Ou sinon joindre une photo du bac

    Veuillez indiquer la/les partie(s) défectueuse(s) du bac * :

    Problème de bac jaune (emballages) :

    *joindre le dépôt de plainte

    N° du bac actuel si lisible

    Ou sinon joindre une photo du bac

    Veuillez indiquer la/les partie(s) défectueuse(s) du bac * :

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

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